26 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое ретробульбарная гематома и как ее лечить

Контузии глаза и окружающих его частей

Содержание:

Описание

По тяжести контузионные повреждения глазного яблока занимают второе место после прободных ранений. Контузии органа зрения по своей клинической картине весьма многообразны — от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. Они могут возникать в результате тупого воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии на более или менее отдаленные части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падения на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела и т. п.

Клинические проявления контузионной травмы не всегда соответствуют ее реальной тяжести. Кроме того, даже сравнительно легкие ушибы могут вести к тяжелым изменениям глазного яблока. Контузионные повреждения органа зрения в ряде случае сопровождаются закрытой травмой головного мозга. Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от двух основных факторов: силы и направления удара, а также особенностей анатомической структуры глаза. Так, в зависимости от силы и направления удара повреждения тканей могут быть незначительными, а могут быть настолько сильными, что происходит разрыв склеральной капсулы. Нельзя не учитывать возраст больного и состояние глаза до контузии.

Классификация контузии глаза

Различают три степени тяжести контузии.

    I степень — контузии, при которых снижение зрения при выздоровлении не отмечается. При этой степени имеются временные обратимые изменения — отек и эрозии роговицы, помутнение сетчатки, кольцо Фоссиуса, спазм аккомодации т. д.

II степень — контузии, при которых имеются стойкое снижение зрения, глубокие эрозии роговицы, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, кровоизлияния и т. д.

  • III степень — контузии, при которых наблюдаются тяжелые изменения, при которых отмечается возможность объемного увеличения глаза вследствие субконъюнктивального разрыва склеры, а также состояние резких гидродинамических сдвигов. При этой степени возможны субконъюнктивальные разрывы склеры; стойкая гипертензия глаза; глубокая, стойкая гипотония глаза.
  • Клиника. Симптомокоплекс в постконтузионном периоде весьма многообразен и включает не только симптомы повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего состояние организма больного. Отмечаются боли в черепно-лицевой области на стороне повреждения, головные боли в первое время после травмы, головокружение, легкая тошнота, некоторое изменение конвергенции при чтении (если сохранились зрительные функции). Эти общие симптомы наблюдаются у больных только в первые дни. Одним из признаков контузии глаза почти у всех больных является инфекция глазного яблока, которая наблюдается в течение первых суток и держится на одном уровне 3—4 дня, а затем постепенно уменьшается.

    Контузии придатков глаза. В случаях легких контузий можно наблюдать различной величины кровоизлияния под хожу век и конъюнктиву. Кровоизлияние, которое появилось непосредственно вслед за травмой, возникает из поврежденных сосудов века. Кровоизлияние, появившееся через несколько часов и даже дней, указывает на повреждение глубоких частей орбиты или черепа. Для перелома основания черепа характерно кровоизлияние под кожу век типа «очков», появляющееся через сутки и позже. Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и в конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной величины и формы. Такие кровоизлияния в специальном лечении не нуждаются, так как постепенно рассасываются без следа. Однако такой подход возможет только после надежного исключения контузии глазного яблока и орбиты.

    Иногда при ушибах век можно обнаружить при пальпации по характерному хрусту под пальцами (крепитация) подкожную эмфизему, указывающую на повреждение костных стенок орбиты и проникновение воздуха из воздухоносных полостей носа.

    Лечение. При появлении кровоизлияния в первые сутки для суживания сосудов и уменьшения гематомы можно рекомендовать холод, а затем тепло для ускорения рассасывания. Другого специального лечения они не требуют и могут самостоятельно рассасываться.

    При контузиях необходимо в течение нескольких суток наблюдать за состоянием больного, так как травма, связанная с повреждением решетчатых пазух, в дальнейшем может привести к проникновению инфекции из решетчатых пазух в черепную ямку. Серьезные причины могут вызвать птоз, который иногда появляется одновременно с подкожным кровоизлиянием. В этом случае можно думать о сопутствующем повреждении глазодвигательного нерва или о разрыве (растяжении) леватора века. Специальной помощи при контузионном птозе не требуется, но наблюдать больного невропатолог должен, так как может быть затронута верхняя глазничная щель.

    Тяжелые контузии могут сопровождаться надрывами век, разрывами конъюнктивы и даже полным отрывом века, при этом часто страдают слезные канальцы. Такие поражения требуют хирургического лечения, оно проводится по тем же правилам, что и ранение век.

    ↑ Ретробульбарная гематома

    Это состояние является проявлением контузии орбиты. Характерными симптомами являются: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, может повыситься внутриглазное давление. Понижение зрительных функций связано со сдавлением орбитальной части зрительного нерва. В связи с резким повышением давления в орбите возможны рефлекторные тошнота, рвота, замедление пульса. Кровоизлияния располагаются под кожей век и под конъюнктивой, снижается тактильная чувствительность кожи лица ниже орбитального края.

      диакарб 250 мг — 2 таблетки на прием, однократно;

    0,5%-ный раствор тимолола 2 раза в день в конъюнктивальный мешок;

  • осмотерапия (20%-ный раствор манитола 1—2 г/кг массы тела внутривенно в течение 45—60 мин.
  • ↑ Контузии глазного яблока

    Тупые травмы сопровождаются повреждением различных отделов глазного яблока. В легких случаях можно наблюдать повреждение эпителия — эрозию роговицы или же повреждение эпителия и боуменовой капсулы.

    Контузии действуют на глаз спереди или снизу, так как с боков он защищен утолщенными краями глазницы. Вследствие контузии глаз резко сжимается, а внутриглазное давление резко повышается. В зависимости от силы удара могут пострадать или более нежные внутренние оболочки и части глаза, или же, если сила удара велика, повреждается и наружная капсула глаза.

    Одним из наиболее частых явлений при контузии глаза считается кровоизлияние в переднюю камеру и в стекловидное тело, что свидетельствует о повреждении радужной оболочки, цилиарного тела или сосудистой оболочки. В радужной оболочке нередко приходится видеть при этом отрыв ее у корня (иридодиализ); на месте отрыва после рассасывания кровоизлияния заметно черное отверстие, которое при исследовании офтальмоскопом представляется ярко-красным; в отверстие можно видеть иногда край хрусталика и волокна цинновой связки. Зрачок при этом принимает неправильную форму. В других случаях наблюдают надрывы или радиарно идущие в ней разрывы. На контузию цилиарного тела указывает резкая и упорная цилиарная инфекция, светобоязнь и боли, которые особенно ощутимы при прикосновении к глазу. В сосудистой оболочке при контузиях нередко образуются разрывы с кровоизлияниями, разрывы становятся видимыми с помощью офтальмоскопа только после рассасывания кровоизлияния.

    В сетчатке также можно отметить кровоизлияния, отеки и разрывы. Нередко контузия служит причиной отслойки сетчатки. Особенно часто поражается самый нежный и самый важный для зрения участок сетчатки — область желтого пятна, где при контузии могут образовываться разрывы и кровоизлияния.

    Читать еще:  Варикоз вен симптомы

    Контузионные изменения в хрусталике сказываются либо помутнением его вследствие разрыва капсулы, либо вследствие отрыва цинновой связки подвывихом или вывихом хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру, а при разрыве склеры — под конъюнктиву. Нередко контузии глаза влекут за собой вторичную глаукому.

    Контузии с разрывом наружной капсулы глазного яблока носят всегда серьезный характер и являются весьма тяжелыми. 15 тяжелых случаях может произойти разрыв склеры, который чаще встречается в верхней части глазного яблока и имеет вид полулунной раны. Разрыв склеры может быть с разрывом конъюнктивы и без разрыва ее, т. е. подконьюнктивально. Чаще всего разрыв склеры имеет дугообразное очертание, концентричное лимбу, обычно отступя от него на 1—2 мм, на месте, соответствующем положению шлеммова канала, где склера особенно тонка. Но возможны разрывы склеры и в других местах, часто обширные и неправильного очертания, куда могут выпадать внутренние части глазного яблока. Если над разрывом склеры сохраняется неповрежденная конъюнктива и под ней имеется значительное кровоизлияние, место разрыва склеры до рассасывания крови трудно распознать. Однако о разрыве, помимо прочих признаков, говорит резкое понижение внутриглазного давления, наличие в отверстии раны стекловидного тела и окрашивание его пигментом.

    Контузионный отек роговицы сопровождается внезапным ухудшением зрения на почве диффузного ее помутнения. Чаше всего отек появляется в результате повреждения эпителия и боуменовой оболочки, но может быть следствием и реактивной гипертензии глаза.

    Повреждения зрительного нерва чаще возникают вследствие нарушения целости его или сдавления костными осколками, инородными телами, образовавшейся гематомой между оболочками зрительного нерва. Симптомами поражения зрительного нерва являются расстройство зрительной функции, изменение поля зрения. При значительном сдавлении острота зрения падает до нуля, при этом зрачок расширяется, при наличии сочувственной реакции прямая реакция на свет отсутствует.

    Осложнения в постконтузионном периоде разнообразны, среди них можно выделить гипертензию глаза, гипотонию, изменения переднего отдела увеального тракта. Различают две фазы гипертензии — первая наступает сразу же за контузией и является результатом сосудисто-нервных изменений рефлекторного генеза, а также вследствие повышения секреторной способности глаза. Отток внутриглазной жидкости обычна наблюдается в течение 1—2 суток, затем сменяется гипотонией. Вторая стадия гипертензивных сдвигов отмечается в пер вые недели и месяцы. Иногда постконтузионная глаукома наступает через 10—15 лет после травмы и зависит от изменений в радужно-роговичном углу.

    Гипотония после тупой травмы глаза отмечается несколько реже, чем гипертензия. Чаще всего она бывает у больных с повреждением переднего отрезка глазного яблока — патологией радужно-роговичного угла и отслойки ресничного тела.

    При стойкой глубокой гипотонии отмечается отек диски зрительного нерва, а также возникновение миопии, которую обычно связывают с понижением секреции цилиарного тела.

    На течение постконтузионного периода и на исходы тупой травмы глаза влияют следующие факторы: поражение сосудистой системы глаза в целом; изменение офтальмотонуса; травматические изменения тканей; кровоизлияния в полости и ткани глаза; воспалительные изменения в виде иритов и иридоциклитов.

    При лечении больных с контузией глаза в первые 1—2 недели основная терапия должна включать применение седативных средств (валериана, бромиды, люминал и т. п.); дегидрационные (место инстилляции 2%-ного или 3%-ного раствора хлорида кальция, 40%-ную глюкозу внутривенно, внутрь диуретические средства — диакарб); сосудоукрепляющие, тромболитические, противовоспалительные средства; препараты, регулирующие офтальмотонус. Дальнейшая тактика лечении зависит от повреждения тканей глаза. Так,

      при эрозиях роговицы назначают дезинфицирующие средства и препараты, способствующие эпителизации и регенерации, при помутнениях хрусталика — тауфон, витаминные препараты;

    при помутнении сетчатки — внутривенно 10%-ный раствор хлористого натрия, дицинон и аскорутин внутрь;

    при контузии цилиарного тела — обезболивающие средства, при гипертензии — 0,5%-ный раствор тимола, 0,1%-ный раствор дексаметазона в каплях 4 раза в день;

    при контузионном разрыве склеры — закапывание 0,25%-ного раствора левомицетина и 20%-ного раствора сульфацил-натрия;

    при ретробульбарной гематоме — диакарб 250 мг — 2 таблетки однократно, 0,5%-ный раствор тимолола ) раза в день в коньюнктивальный мешок, осмотерапия — 20%-ный раствор маннитола внутривенно;

    при повреждении радужки: при мидриазе — 1%-ный раствор пилокарпина, при миозе — 1%-ный раствор циклопентолата;

    при контузии сосудистой оболочки — аскорутин и дицинон внутрь, осмотерапия — 10 мл 10%-ного раствора хлористого натрия или 40%-ный раствор глюкозы 20 мл внутривенно;

  • при смещении хрусталика — закапать дезинфицирующие капли (0,25%-ный раствор левомицетина), при повышении внутриглазного давления — раствор тимолола 0,5%-ного, внутрь таблетки диакарба (0,25).
  • Немедленное хирургическое лечение контузий глаза показано только при субконъюнктивальных разрывах склеры и роговицы, ушибах век и конъюнктивы, а также при вывихах хрусталика в переднюю камеру.

    Что такое ретробульбарная гематома и как ее лечить

    Гематома ретробульбарная является контузией орбиты глаза. Контузии глазного яблока делятся на прямые и непрямые.

    Контузия глаза

    Под прямой контузией подразумевается удар по глазному яблоку, нанесенный крупным предметом, кулаком или же мячом. По силе, направлению, весу и скорости травмирующего объекта полученная травма может быть как небольшим кровоизлиянием, так и наитяжелейшим ушибом и разрывом глазного яблока. От мощного прямого удара все структуры глаза временно перемещаются назад.

    Зрачок глаза растягивается под давлением и прорывается в нескольких местах. Кровоизлияние может быть последствием разрыва конъюнктивы и повреждения склеры. По контузии бывают легкой, средней тяжести или тяжелой и очень тяжелой.

    При легкой контузии глаз болит не очень сильно. Наблюдается некоторое снижение зрения, кровоизлияния в небольших количествах под конъюнктиву глазного яблока. Роговица глаза в таких случаях припухает и блекнет.

    Зрачок глаза сужается и плохо реагирует на свет. На глазном дне наблюдается отек сетчатки сероватого цвета, и на поверхности имеются световые рефлексы.

    Средняя тяжесть повреждения глаза характеризуется чувствительностью к свету и обилием слез, ощущается более сильная боль. Значительно снижается зрение.
    На глазном яблоке появляются кровоизлияния под конъюнктиву, могут быть ее разрывы. Роговица глаза отечная, уплотненная, на поверхности можно заметить эрозии.

    Глазной зрачок расширяется, не реагирует на свет, есть деформация. При контузии тяжелой степени больной ощущает очень сильную боль в глазу и вокруг. Наблюдается сильная светобоязнь и обильное слезотечение. Сильно нарушается зрение человека.

    Что такое гематома?

    Гематома — это закупорка крови как при открытых, так и закрытых травмах, повреждений различных органов с ранением кровеносных сосудов. В таких случаях формируется поверхность с наличием жидкой крови или же сгустком. Гематома классифицируется по некоторым факторам:

    • местонахождение;
    • близость к просвету кровеносного сосуда;
    • по виду крови (свернувшейся, инфицированной или нагноившейся).

    Симптомы гематомы следующие:

    • боль на месте образования гематомы;
    • шишка на месте гематомы;
    • дисфункция близлежащих к месту гематомы мышц;
    • изменение цвета поврежденного участка;
    • жар на месте локализации гематомы.

    Симптомы ретробульбарной гематомы

    Ретробульбарная гематома выражается рядом таких симптомов, как:

    Читать еще:  Варикоцеле и армия

    • экзофтальм, то есть смещение глазного яблока вперед, а может быть и смещение глазного яблока в сторону;
    • энофтальм, то есть более глубокое в сравнении с нормой положение глазного яблока в орбите, причиной его возникновения является наитяжелейшая травма с деструкцией стенок орбиты и последующее истощение мягких тканей;
    • нарушение подвижности глазного яблока;
    • припухлость вокруг глаз;
    • повышение давления глаза;
    • нарушение зрения по причине вдавливания орбиты глазного нерва;
    • появление тошноты и рвоты из-за резкого повышения внутриглазного давления;
    • замедленный пульс из-за недомогания;
    • снижение тактильной чувствительности кожи лица под глазом.

    Этиология и диагностика явления

    Причинами появления ретробульбарной гематомы могут быть контузии орбиты, нарушения кровеносных сосудов при осуществлении ретробульбарной анестезии, заболевания сосудистой стенки глаза или свертываемости крови (гемофилия, лейкоз и варикоз вен орбиты).

    В первую очередь при диагностике данной патологии осуществляется визуальный осмотр. Изучается общее состояние больного, уточняются причины возникновения такого состояния. Патология диагностируется следующими методами:

    1. Визуальный осмотр поврежденного глаза.
    2. Исследование глазного яблока на сферических поверхностях. Такой метод предлагается практически во всех клиниках.
    3. Проверка зрения.
    4. Тонометрия для измерения внутричерепного давления. Этот метод является очень эффективным при наличии у больного глаукомы, способствующей слепоте.
    5. Ультразвуковое исследование глазного яблока.
    6. Рентгенологическое обследование черепа.
    7. Анализ крови и мочи.

    Вышеперечисленные методы дают возможность выяснить степень недуга и правильно назначить лечение. В случаях, когда патология не является последствием удара, необходимо пройти обследование у ЛОР-врача, невропатолога и нейрохирурга.

    Принципы лечения и профилактика


    При гематоме глазного яблока больному назначают терапию в стационаре (7-10 дней). В первую очередь лечение направлено на снятие отечности, для этого прикладывается лед на место образования гематомы.

    Если у больного наблюдается ухудшение зрительной способности, то применяется хирургическое вмешательство. Зачастую хирургическая операция осуществляется при прогрессировании целлюлита орбиты, а также снижении зрения для предотвращения слепоты.

    После того как устраняется воспалительный процесс, и состояние глаза становится лучше, терапия дополняется лекарственными препаратами, способствующими рассасыванию, применяют биостимулирующие и улучшающие окислительно-восстановительные процессы, а также реабилитирующие микроциркуляцию в глазном яблоке.

    Профилактические меры связаны с соблюдением правил безопасности. Необходимо соблюдать осторожность при выполнении бытовых дел, избегать попадания в глаза каких-либо предметов по неосторожности. При распиловке дерева нельзя забывать о защитных масках или очках. Следует подбирать правильные средства по уходу за кожей вокруг глаз, в том числе и косметику.

    Каждые полгода обследоваться у врача-окулиста для проверки зрения. Каждый из нас обязательно должен помнить, что за собственное здоровье несем ответственность мы сами. Выбирая виды спорта, занимаясь обычными делами, человек должен думать о возможных последствиях.

    Гематома ретробульбарная

    Ретробульбарной гематомой принято называть кровоизлияние в ретробульбарное пространство.

    Причины возникновения

    Причинами подобного состояния могут служить контузии орбиты, повреждения сосудов при выполнении ретробульбарной анестезии, патологические состояния сосудистой стенки или системы свертывания крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа, варикоз вен орбиты и пр.).

    Признаки

    Характерными симптомами ретробульбарной гематомы являются: экзофтальм, повышение внутриглазного давления, ограниченность подвижности глазного яблока. Возможно снижение зрительных функций, которое связано со сдавлением зрительного нерва в орбитальной его части. Резкое повышение давления в орбите может повлечь рефлекторную тошноту, рвоту, замедление пульса.

    Подобные кровоизлияния локализуются под кожей век или под конъюнктивой, что снижает тактильную чувствительность кожи лица под орбитальным краем.

    При травмах кровоизлияние может проявиться спустя сутки или позже в виде «очков», что является признаком переломов основания черепа.

    Диагностика

    При выявлении ретробульбарной гематомы обязательно проводят следующее обследование:

    • Внешний осмотр
    • Периметрию
    • Визометрию
    • Тонометрию
    • Пальпацию (на наличие крепитации)
    • Екзофтальмометрию
    • УЗИ орбиты
    • Рентгенографию черепа при травме

    Кроме того, должны быть назначены некоторые лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, кровь на RW и сахар, Hbs-антиген.

    Для выявления причин кровоизлияния, могут быть рекомендованы консультации: невропатолога, нейрохирурга, ЛОР-врача, аллерголога, гематолога

    Лечение

    Лечение ретробульбарной гематомы требует помещения пострадавшего в специализированный стационар. Длительность лечения в среднем составляет около 7-ми дней.

    Как правило, в первые дни назначается холод (лед) на пораженный участок орбиты. Одновременно проводят осмотерапию, включающую глицерил, маннитол, фуросемид, этамзилат, эмоксипин. При наличии диплопии и падения зрения может быть проведено хирургическое лечение — латеральная кантотомия или кантолизис, простая орбитотомия.

    Выполнение оперативного вмешательства сопряжено с возникновением некоторых осложнений, включая развитие целлюлита орбиты и снижение зрения, которое способно приобрести устойчивый характер, если произошло большое кровоизлияние из-за повреждения зрительного нерва либо развития нейропаралитического кератита.

    Нетрудоспособность пациента продолжается 2-3 недели, после чего рекомендовано лечение осложнений и диспансерное наблюдение.

    Прогноз при ретробульбарной гематоме в большой степени зависит от полноценной диагностики и оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи. Именно поэтому важно обратиться к хорошему врачу. Выбирая глазную клинику, обратите внимание на уровень оснащения клиники и квалификацию работающей в ней специалистов, ведь именно внимание и опыт врачей клиники позволяют достичь наилучшего результата в лечении заболеваний глаз.

    Осложнения

    При косметической блефаропластике отмечаются вре- менные осложнения, которые проходят самопроизвольно, и длительные, требующие активных вмешательств.

    Ретробульбарная гематома и кровотечение в полость орбиты — наиболее грозные осложнения. Они являются следствием повреждения сосуда при анестезии или грубом подтягивании орбитального жира. При ретробульбарном кровотечении спустя 1’/2—2 ч после операции может на- ступить потеря зрения вследствие нарушения кровотока в центральной артерии сетчатки. Патогенетически крово- течение будет продолжаться до тех пор, пока давление в поврежденной артерии не сравнится с давлением в полости орбиты. Клинически глазное яблоко не баллотирует, от- мечается плотность и выбухание конъюнктивы, инъециро- вание конъюнктивальных капилляров. Внутри глаза ощу- щается боль, свободные движения глаза ограничены. То- нометрия показывает увеличение давления до 100 мм.рт. ст. (норма—15,5 мм рт. ст.). В литературе описано более 50 случаев потери зрения после операции, в частности вследствие ретробульбарных кровотечений [Jafek В., 1973; Hartley J., 1975; Putterman A., 1975; Hueston J., 1977], сосудистой ишемии, тромбоза артерий сетчатки, острой

    глаукомы [Moser M., 1973; Hepler R., 1976; Heinze J., 1978]. Отрадно, что слепота при ретробульбарных крово- течениях временная, так как сгустки рассасываются и кровообращение постепенно восстанавливается. Лечению значительно помогает внутривенное введение 12,5 г ман- нитола, гипертонических растворов, диуретические сред- ства, холодные компрессы. Большинство окулистов вы- ступают против проведения в этих случаях кантотомии или парацентеза, ведущих к развитию грыжи радужной оболочки [Lemoine A., 1973; Rees Т., 1973; Newell Т., 1973].

    Кровотечение из орбитальной клетчатки во время опе- рации следует по возможности остановить электрокоагу- ляцией или наложением лигатуры. Иногда для обнаруже- ния кровоточащего сосуда достаточно слегка надавить на глаз, что приводит к выбуханию клетчатки в рану. Приме- нение давящей повязки при наличии гематомы нецелесо- образно из-за увеличения давления на сетчатку глаза и зрительный нерв. Для предупреждения кровотечения не рекомендуется прием пациентами за 3—4 нед до операции ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов [Castana- res S., 1978].

    Читать еще:  Варикоз таза как лечить

    Подкожная гематома диагностируется по синюшности и выпячиванию кожи с последующей флюктуацией в цент- ре. В подобных случаях ее необязательно удалять в пер- вый же день. Следует подождать, пока гематома локали- зуется, и опорожнить ее на 7—10-й день через небольшой разрез кожи с надавливанием или через толстую иглу для пункций. Неудаленные гематомы способствуют длитель- ному уплотнению тканей век, медленному рассасыванию узлов под кожей и др. Применение физиотерапевтических процедур ускоряет рассасывание последствий подкожной гематомы.

    Слезоточивость является частым осложнением после блефаропластики. Она обусловлена отеком век со сме- щением слезных канальцев по краю век. Длительная сле- зоточивость на протяжении нескольких недель встречается редко, обычно это связано с сужением канальцев или слезного мешка рубцами. В связи с этим во время про- ведения вмешательства следует следить за тем, чтобы операционные разрезы не доходили до внутреннего угла глаза, особенно при выделении кожно-мышечного лоску- та. Необходимо бережно обращаться и с круговой мыш- цей глаза, которая, по словам Т. Rees (1975), является «насосом для истечения слезы».

    Сухой кератоконъюнктивит может быть осложнением блефаропластики [Rees Т., 1975; Graham W., 1976]. Хотя это состояние может не являться прямым следствием вме- шательства, а может быть только спровоцированно им, не- обходимо определять продукцию слезной жидкости до операции специальными тестами, производить тщательный отбор пациентов для операции (указания в анамнезе на глазные заболевания, слабость век с обнажением склеры под радужкой) и применять щадящую хирургическую тех- нику.

    Лечение кератоконъюнктивита осуществляют специ- альными каплями — «искусственными слезами» (например, производные поливинилпирролидона), которые применяют длительно.

    Диплопия (сдвоенное зрение) может проявиться в те- чение нескольких часов после операции и быть связанной с нарушением деятельности глазных мышц. Однако не исключается длительная диплопия вследствие поврежде- ния наружных мышц (например, нижней косой мышцы, разделяющей средний и внутренний пакеты жировой клет- чатки). Следует очень осторожно выделять в этих местах орбитальную клетчатку, чтобы не повредить мышцу. Из этих же соображений мы никогда не производим тоталь- ное разъединение круговой мышцы глаза, а только непо- средственно над пакетами жировой клетчатки.

    У ряда лиц после операции отмечается некоторое от- ставание нижних век от глазного яблока в наружных от- делах. Обычно это состояние самостоятельно проходит че- рез несколько недель, если оно вызвано реактивными из- менениями в ране или рубцовой контрактурой. Длительное существование таких изменений уже служит несомненным признаком выворота нижних век. Его основными причи- нами являются: чрезмерное иссечение кожи, укорочение орбитальной фасции швом, парез круговой мышцы глаза, чрезмерное удаление жировой клетчатки, гематома [Ed- gerton M., 1972]. При диагностировании выворота ниж- них век вначале следует применить такие консерватив- ные меры, как поддерживающие швы на 72 ч, подтяги- вание нижних век пластырем кверху для расслабления тканей, активная гимнастика для повышения тонуса кру- говой мышцы глаза. При выраженном вывороте нижнего века требуется хирургическая коррекция — пересадка пол- нослойного кожного лоскута, которую можно производить через 48 ч после первичного вмешательства или спустя 4—6 мес [Rees Т., 1973]. Кожу для подобных операций

    берут с верхнего века, сосцевидного отростка или из над- ключичной области.

    Очень похож на это осложнение «круглый глаз» — со- стояние, удерживающееся в течение нескольких месяцев после операции, но никогда не переходящее в выворот нижних век [Fournier P., 1977]. По данным автора, при- чинами образования «круглого глаза» являются: 1) резек- ция слишком большого количества кожи нижних век; 2) контракция рубцовой ткани, 3) чрезмерная масса опу- щенных щек, 4) операционная травма круговой мышцы глаза; 5) тонкая кожа век, которая в послеоперационном периоде ведет себя подобно свободному лоскуту кожи (об этом свидетельствует постепенное развитие «круглого глаза» в отличие от выворота). Применение кожно-мышеч- ного лоскута нижних век уменьшает частоту возникнове- ния этого осложнения, а комбинированные разрезы верх- них и нижних век увеличивают, так как возникает цирку- лярная контракция рубцов. Ношение солнцезащитных оч- ков в течение длительного времени нежелательно, так как при этом исключается полноценное функционирование мышцы глаз (зажмуривание). В связи с этим достаточно применять солнцезащитные очки только на время сущест- вования подкожных кровоподтеков и выраженного отека. Как можно раньше следует проводить гимнастику глаз — энергичное сокращение круговой мышцы глаз при некото- ром растягивании пальцами наружных углов. При этом необходимо убедить пациента в том, что подобная гимна- стика не приведет к раннему появлению морщин на коже. Наконец, следует признать вполне разумными предложе- ния не производить резекции кожи пациентам, у которых до операции выявляется «круглый глаз».

    Из других осложнений могут отмечаться блефарит, требующий лечения у окулиста, потеря ресниц, проходя- щая самопроизвольно, мелкие кисты по линии рубца, воз- никающие уже через 48 ч вследствие врастания эпидер- миса в шовный канал (этого не происходит при внутри- кожном шве). Для профилактики последнего осложнения полезно также раннее снятие наружных швов. Как редкое осложнение описано острое развитие глаукомы через 24 ч после блефаропластики [Green M., Kadri S., 1974].

    ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ВЕКАХ

    Показаниями к проведению повторных операций в об- ласти век служат различные проявления и состояния, ко- торые либо не полностью устранены при первичном вме-

    шательстве, либо являются следствием проведенной опе- рации. К первой группе показаний относятся грыжи внутренних отделов верхних век, грыжи нижних век, птоз бровей с образованием избытков кожи в наружной трети век; ко второй группе — рецидив избытков кожи, выворот нижних век различной степени выраженности, мелкие мор- щины кожи, возникающие вследствие ее расслабления и др.

    При повторных операциях для хирурга всегда являет- ся неожиданностью тот факт, что для иссечения кожи не хватает ткани, хотя до операции отмечался якобы избы- ток ее, который даже можно захватить браншами пин- цета. Во всех случаях повторные иссечения следует про- изводить крайне осторожно даже на верхних веках, ино- гда может произойти смещение вниз кожи в области брови.

    Остаточные или неудаленные жировые грыжи целесо- образнее удалять без отслойки кожи непосредственным доступом через все слои века над скоплением жира, так как обычная отслойка кожи век сложна из-за рубцовых подкожных наслоений и выраженного впоследствии более острого процесса контракции.

    Увеличение вертикального размера нижних век при не- больших степенях выворота век следует производить край- не осторожно по отношению к коже, которую отслаивают над мышцей, освобождают расслаблением орбитальной фасции от стягивающих швов и рассечением рубцовых пластов на месте плоской гематомы. При выраженных вы- воротах предпринимают более сложные вмешательства. Птоз бровей следует устранять одновременно с вмеша- тельством в области век или предварительной операцией с иссечением кожи над бровями.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector