3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Анатомия зрительного нерва

Анатомия зрительного нерва

Зрительный путь начинается рецепторами первых нейронов, представленных специфическими образованиями — палочками и колбочками. Из них раздражение передается биполярным клеткам (второй нейрон), затем — ганглиозным (третий нейрон).

Аксоны ганглиозных клеток формируют зрительный нерв, начало которого представлено соском (диском) зрительного нерва. В зрительном Нерве основная масса волокон, идущих от периферии сетчатки, располагается по периферии нерва. Непосредственно за глазным яблоком папилломакулярный пучок занимает нижненаружный квадрант поперечного сечения нерва, затем, после выхода центральных сосудов из нерва, он начинает занимать центральное положение. Внутриглазная часть зрительного нерва имеет плотное влагалище, состоящее из трех мозговых оболочек.

Зрительный нерв входит в глазницу через отверстие зрительного нерва (foramen opticum). Затем по основанию мозга направляется к средней линии, несколько не доходя до неё делится на два пучка — внутренний (больший по размеру) и наружный (папилломакулярный пучок повторяет это деление). Волокна, идущие от внутренних половин сетчатки, совершают перекрест (chiasma). Chiasma располагается в специальной бороздке — sulcus ehiasmaticus. Сверху она граничит с дном III желудочка, снизу -О диафрагмой турецкого седла, представляющей собой участок твердой мозговой оболочки, прикрывающей сверху турецкое седло. По бокам хиазма окружена крупными артериями, входящими в состав виллизиева круга. Сзади к хиазме прилегает воронка (infundibulum). У некоторых людей передний край хиазмы прилежит к заднему краю sulcus ehiasmaticus. Верхней частью хиазма сращена с дном третьего желудочка. На остальном протяжении она покрыта мягкой мозговой оболочкой. Зрительные тракты начинаются от задней поверхности хиазмы и заканчиваются на клетках наружных коленчатых тел и подушек зрительных бугров.

У хиазмы оба зрительных тракта образуют острый угол. На своем пути они огибают с обеих сторон серый бугор и вслед за этим проходят по нижней поверхности ножек мозга. Только на небольшом участке тракты лежат свободно на основании мозга, дальше они прикрыты височными долями. В задней половине зрительных трактов имеется продольная борозда, которая постепенно становится более глубокой и делит зрительные тракты на два корешка — медиальный и латеральный. Наружный корешок направляется к наружному коленчатому телу, более тонкий внутренний — к подушке зрительного бугра. Каждый тракт содержит волокна от носовых половин противоположной стороны и височных — своей.

Паппиломакулярный пучок в тракте занимает центральное положение. По мере приближения тракта к наружному коленчатому телу он начинает занимать дорзальное положение. В тракте сохраняется вертикальная проекция сетчатки, т.е. волокна, идущие от верхних квадрантов сетчатки, располагаются сверху, от нижних — снизу.

Наружное коленчатое тело находится на задненижнем конце зрительного бугра сбоку от его подушки. Здесь частично заканчиваются волокна зрительного тракта и берут начало волокна пучка Грациоле. Небольшая часть волокон тракта идет к переднему четверохолмию (волокна афферентной части зрачковой рефлекторной дуги). Оба глаза имеют в наружном коленчатом теле раздельное представительство.

Центральный нейрон зрительного пути

От дорзальной поверхности наружного коленчатого тела волокна направляются во внутреннюю капсулу, где ложатся в ее заднее бедро рядом с другими чувствительными путями. Отсюда в составе пучка Грациоле они направляются к коре затылочной доли в область шпорной борозды. Волокна дорзальной части центрального нейрона идут к верхней губе шпорной борозды, волокна вентральной части -к нижней губе шпорной борозды. В центральном нейроне перекрещенные и неперекрещенные волокна, связанные с соответствующими точками сетчатки обоих глаз, расположены рядом.

Кортикальные зрительные центры (поля 17, 18, 19) располагаются в районе шпорной борозды (fissurae calcarinae). Причем верхние отделы сетчатки проецируются на верхние отделы кортикальных зрительных центров — верхнюю губу шпорной борозды (клин — cuneus), нижние — на нижнюю губу (язычковую извилину — gyrus lingualis), проекция желтого пятна располагается в зоне полюса затылочной доли, периферические отделы сетчатки представлены ее передним отделом.

Таким образом, в зрительном нерве, хиазме, тракте, пучке Грациоле, зрительной коре волокна расположены в строгом ретинотопическом порядке -волокна, идущие от верхних половин сетчатки, на всем пути располагаются сверху, нижние — снизу. Оптическая система глаза подобна линзе, поэтому изображение предметов на сетчатке будет перевернутым.

Какую функцию выполняет глазной нерв?

Глаза — органы зрения без которых трудно представить нормальную жизнедеятельность человека. Их работа неоценима. За правильную работу зрительного органа отвечает сложная система иннервации глазниц, которая идет от головного мозга. Одной из самых важных частей глаза является глазной нерв. Он занимает особое место в проведении электрических импульсов, идущих от органа к мозгу и обратно. Благодаря ответвлениям обеспечивается иннервация зрительного органа. Выделяется целый ряд причин, из — за которых нарушается важнейшая функция организма — зрительная. Патологические процессы могут развиваться на фоне генетических отклонений, различного рода травмирования черепной коробки, мозговых отделов, лицевой части, а также на фоне невротических болезней и воспалительных процессов. Без своевременного лечения человек теряет частично, а затем полностью способность видеть окружающий мир. Поэтому очень важно сохранять нервную систему в порядке, регулярно посещать врача — офтальмолога, и при необходимости проходить лечение.

Анатомические особенности

Для того, чтобы понять предназначение и функциональную задачу глазного нерва необходимо подробно рассмотреть его анатомические особенности. Данный нервный путь представляет собой волокна, которые отходят от сетчатки органа. Его анатомическое расположение достаточно сложное и занимает большой объем в зрительном органе. Таким образом, система иннервации глаза состоит из 1 миллиона волокон, но по мере старения их численность сокращается. Поэтому, как правило, пожилые люди плохо видят. Пучок волокон располагается за три миллиметра от задней части органа. Началом служит диск зрительного нерва. Далее пучок проходит через зрительный канал и оканчивается в хиазме.

Для правильной работы органа необходимо качественное кровоснабжение. За доставку артериальной крови к глазам отвечает глазничная артерия. Благодаря ей осуществляется проведение питательных веществ к органу и молекул кислорода. Сосудистые пути также выходят через диск глазного нерва. Волокна, которые составляют этот диск располагаются значительно плотнее, чем у сетчатки. В диаметре диск не превышает двух миллиметров, при этом толщина не более трех миллиметров. Зрительный нерв достигает в длину от 3,4 — до 5,5 см. Глазной нерв иннервирует зрительный орган. Его анатомия предполагается S — образную форму, благодаря которой, пучок может беспрепятственно изгибаться в нужную сторону при движениях глазного яблока.

Ветви глазного нерва

Глазной нерв и его ветви в медицине подразделяют на два отдела:

  1. Периферический, который также имеет второе название папилломакулярный пучок;
  2. Центральный отдел.

После того, как нервные волокна отходят от глаз, они направляются во внутреннюю часть черепной коробки. Проникают сквозь черепную оболочку и формируют хиазму возле выхода глазного нерва. В центральной части органа наблюдается локализация нейронов. В центре также располагаются наружное коленчатое тело, состоящее из шести слоев, а также зрительные тракты. Все нейроны, в свою очередь, разделяются на четыре основных ветви, среди них находятся:

  • внутриглазная;
  • внутриорбитальная, залегает в пространстве от зрачка до зрительного канала;
  • внутриканальцевая ветвь, благодаря которой формируется характерных ход в канале;
  • внутричерепная ветвь представляет собой некое пространство, включающее влагалище мозга со спинномозговой жидкостью.

Функциональные задачи

Главной функциональной задаче глазного нерва является передача первичных нервных импульсов, идущих от головного мозга. Этот процесс очень важен, так как от своевременной передачи сигналов, зависит реакция организма на опасность или внешние раздражители. По сути, глазной нерв необходим для реакции на угрозы, идущие от окружающего мира. Благодаря зрительному нервному пути, сигналы идут от глаз к мозговым отделам, а затем молниеносно возвращаются обратно. Таким образом, осуществляется формирование и понимает у человека об окружающей обстановке.

В случае нарушения проводимости импульсов, либо травмирования зрительного нервного пути, ухудшается способность видеть, у человека появляются галлюцинации, значительным образом сужается поле зрения, пациент начинает плохо видеть. Среди самых частых заболеваний данного отдела нервной системы находятся такие болезни, как невриты, атрофия мышечных тканей, увеличение диаметра диска, аплазия, гипоплазия, расширение или сужение артериальных сосудов, друзы диска. Причиной поражения также могут стать различные воспалительные процессы, которые очень часто приводят к расстройству нервной системы. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют с молодых лет следить за здоровьем своего организма, предупреждать стрессовые ситуации и своевременно принимать назначенные лекарства.

Как обследуют зрительный нерв и его диск?

Восприятие многообразия форм, цветов и размеров зависит от относительно небольших, сферических глазных яблок. За воспроизведение изображений отвечают различные области глаза. Однако распознавание и интерпретация этих объектов во многом зависит от зрительного нерва.

Читать еще:  Болит вена на ноге что делать

Что это такое

Зрительный нерв (CN II) расположен в задней части глазного яблока. Хотя он и размещается в глазу, однако, считается частью центральной нервной системы.

Анатомия

Зрительные нервы представляют собой парные цилиндрические структуры, простирающиеся от задней части глазного яблока (примерно 2 мм от медиального положения до заднего полюса) до супраселлярной области в средней черепной ямке. Нерв состоит из примерно 1 миллиона миелинизированных аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

Диск зрительного нерва

Диск (или головка CN II) имеет ширину приблизительно 1,5 мм и связан с физиологической чашечкой, которая соответствует центральному углублению в головке зрительного нерва. Размеры чашки и диска зависят от ориентации, формы и размера хориосклерального канала, который существует на мембране Бруха. Конический хориосклеральный канал имеет тенденцию расширяться в переднезаднем направлении.

Диск CN II уникален тем, что отмечает важный пункт сосудистого, геометрического и тонометрического перехода. На диске зрительные нервы перемещаются в пространство с относительно низким давлением в ретроорбитальной области из зоны гораздо более высокого внутриглазного давления.

Кроме того, происходит изменение кровоснабжения от центральной артерии сетчатки к глазным и задним ресничным артериям. Нервные волокна резко поворачиваются на 90 градусов, проникая в криброзу пластинки. Они не только становятся миелинизированными, но также заключаются в менингеальные слои во внеглазных областях.

Оболочки зрительного нерва

Оболочки зрительного нерва похожи на другие ткани мозга. Наиболее толстое наружное покрытие представляет собой твёрдую мозговую оболочку (dura mater), которая дистально сливается с внешними слоями склеры. Внутри твёрдой мозговой оболочки находится субарахноидальное пространство, паутинная оболочка (arachnoidea) и мягкая мозговая оболочка (pia mater), которая плотно прилегает к собственно зрительному нерву.

Кровоснабжение зрительного нерва

Кровоснабжение CN II сложное, избыточное и топографическое. Преламинарная или ретинальная часть снабжена короткими задними ресничными и цилиарными сосудистыми артериями. Задние ресничные артерии представляют собой терминальные ветви, создающие область, уязвимую для ишемии.

Ламинарная часть обеспечивается короткими задними цилиарными сосудами через анастомозы с артериальным кругом Цинна-Халлера в склере. Ретроламинарный нерв снабжён пиалом, короткой задней ресничной артерией, центральной сетчаткой и цилиарными сосудами.

Кровоснабжение орбитальной части CN II происходит в основном из офтальмологической артерии и пиальной сети вокруг нерва. Внутриканаликулярная часть зрительного нерва полностью перфузируется глазной артерией. Дренаж как ретинального, так и хориоидального слоёв, по-видимому, происходит в значительной степени через центральную вену сетчатки и её ветви.

Функции зрительного нерва

CN II передаёт визуальную информацию от сетчатки к мозгу, и считается частью центральной нервной системы. Его основная функция заключается в передаче сенсорной информации в мозг для дальнейшей обработки. Эта сенсорная информация состоит из:

  • восприятия яркости;
  • восприятия красного и зелёного цветов;
  • контраста (остроты зрения);
  • поля зрения.

Заболевания зрительного нерва

Причиной заболевания зрительного нерва становятся различные факторы и патологические процессы, например:

  • отёк диска CN II;
  • неврит CN II;
  • постбульбарный неврит CN II;
  • оптическая невропатия;
  • атрофия зрительных нервов.

На основании этих патологических состояний врач может составить план обследования и лечения пациентов с заболеваниями зрительного нерва.

Невриты

Неврит зрительного нерва — это воспаление по всей его длине, включая диск CN II. На глазном дне при неврите зрительного нерва отмечаются гиперемия зрительного нерва, размывание его границ, расширение артерий и вен, кровоизлияние и очаги некроза на поверхности соска и окружающей сетчатки. Характеризуется ранним нарушением зрительных функций с одновременным развитием офтальмоскопических изменений.

Неврит CN II встречается при острых воспалительных заболеваниях нервной системы – менингит, энцефалит, энцефаломиелит, нейросифилис.

Атрофия

В случае атрофии зрительных нервов при офтальмоскопии отмечается побледнение зрительного диска, сужение кровеносных сосудов с сохранностью (при первичной атрофии) или границ износа (при вторичной атрофии) зрительного нерва.

Сочетание атрофии зрительного нерва в одном глазу с развитием застойного диска зрительного нерва в другом (синдром Фёрстера — Кеннеди) наблюдается при опухолях, туберкулёзе дёсен или поражении лобной доли головного мозга. Атрофия CN II происходит на стороне опухоли.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Ишемическая нейропатия CN II имеет много общего с цереброваскулярным явлением, называемым инсультом. Патология возникает из-за нарушения кровоснабжения зрительного нерва, что может привести к целому спектру расстройств от ишемии до инфаркта с некрозом.

Тяжесть травмы зависит от степени и продолжительности сосудистой обструкции. Более лёгкие версии ишемической нейропатии могут возникать при временном нарушении кровотока в зрительном нерве, известном как временная потеря зрения.

Как и мозг, CN II не восстанавливается после серьёзного повреждения (инфаркта) и зрительные импульсы, ослабленные этой областью, будут навсегда потеряны.

Колобома

Редкое одностороннее или двустороннее врождённое состояние, вызванное неполным закрытием зародышевой трещины. Первые заметные признаки заболевания обычно появляются на втором году жизни.

Ребёнок, как правило, имеет серьёзные проблемы с балансом — учится ходить, наклоняясь телом или головой в сторону здорового глаза, чтобы исправить перекос в восприятии мира. Часто малыш падает в том же направлении во время ходьбы или сталкивается с предметами, находящимися на его «слепой» стороне. Иногда при фотосъёмке вместо «эффекта красных глаз» наблюдаются белые пятна.

Гипоплазия зрительного нерва

Гипоплазия зрительного нерва — это врождённое состояние, характеризующееся недоразвитием CN II и прилегающих структур средней линии мозга. Причины аномалии до сих пор неизвестны.

У пациентов с гипоплазией зрительный нерв либо отсутствует, либо не развился должным образом. Некоторые люди с такой аномалией имеют порок развития (дисплазия) или отсутствие (агенезия) других структур средней линии мозга, которые физически находятся вблизи зрительного нерва.

Гипоплазия CN II связана с множеством уникальных характеристик, которые отличают её от слепоты или нарушения зрения вследствие других причин. Пациенты демонстрируют широкий диапазон зрения — от довольно хорошей остроты до полной слепоты. В некоторых случаях наличествуют быстрые, непроизвольные движения глаз, которые человек не в состоянии контролировать — так называемый нистагм.

Симптомы поражения зрительного нерва

В зависимости от патологии, вызвавшей повреждение зрительного нерва, симптомы могут разниться. Однако в большинстве случаев присутствуют следующие расстройства:

  • постепенная или внезапная потеря зрения, обычно на один глаз;
  • сильная затуманенность зрения, которая может перерасти во временную слепоту;
  • боль при движении глазных яблок;
  • головная боль;
  • потеря цветового зрения;
  • мерцающие огни в глазах;
  • изменения реакции пациента на яркий свет;
  • выпадение какого-либо участка поля зрения.

Методы исследования ДЗН и зрительного нерва

Для оценки функции CN II исследуют несколько параметров:

  • цветовое восприятие;
  • острота зрения;
  • поля зрения.

Помимо этого, с помощью офтальмоскопа проводят визуальный осмотр глазного дна, в том числе оценивают состояние ДЗН (его видимой части).

Офтальмоскопическая картина ДЗН в норме

В норме диск зрительного нерва круглой или овальной формы. На фоне глазного дна он выделяется своим бледно-розовым цветом. Расположен ДЗН в плоскости сетчатой оболочки, границы чёткие. Из его середины выходят центральные сосуды сетчатой оболочки.

На диске зрительного нерва центральные артерии и вены разделяются на верхнюю и нижнюю ветви, затем разветвляются и распространяются по всей сетчатке. Артерии имеют светло-красный цвет, вены – тёмно-красный. По оси крупных сосудов заметна блестящая белая полоса – сосудистый рефлекс.

У молодых людей световой рефлекс присутствует и по бокам сосудов. Макулярная область темнее, имеет форму горизонтально расположенного овала, вокруг которого у молодых располагается блестящая светлая полоска светового рефлекса.

Исследование цветоощущения

Цветовое восприятие лучше всего оценивать с помощью диаграмм Исихары. Этот тест показывает, может ли человек воспринимать красный или зелёный цвета. Пациенту предъявляют диаграммы и просят идентифицировать числа, представляющие собой мозаичные изображения различных оттенков красного и зелёного.

Первая диаграмма в наборе — тестовая, проверяет остроту зрения пациента. Если испытуемый не может определить число на первой диаграмме, значит у него проблема с остротой зрения, а не с восприятием цвета.

Определение остроты зрения

Тест проводится в хорошо освещённом помещении, где пациент стоит или сидит на расстоянии не менее 6 метров от диаграммы Снеллена (плакат с несколькими строчками букв, которые постепенно уменьшаются сверху вниз).

Если пациент носит дистанционные очки, то следует надеть их перед началом тестирования. Закрыв один глаз, испытуемый читает буквы в каждой строке на графике сверху вниз, до тех пор, пока они больше не сможет их распознавать. Затем процедуру повторяют со вторым глазом.

Читать еще:  Варикозное расширение вен мкб 10

Каждой строке присвоен номер, представляющий расстояние, на котором человек с нормальным зрением должен быть в состоянии идентифицировать букву такого размера. Например, самую большую букву на графике вверху хорошо видят люди с нормальным зрением от 60 метров.

Оценка теста указывается в виде дроби: расстояние между пациентом и графиком (в данном случае 6 м) помещается в числитель, а число нижней строки, считываемой пациентом, помещается в знаменатель.

Исследование полей зрения

Визуальные поля обычно оценивают с использованием метода конфронтации. Пациент сидит на расстоянии около 1 метра перед клиницистом. Результаты исследования полей зрения зависят от целостности поля зрения врача, так как некоторые части теста будут сравнительными.

Существует несколько упражнений, позволяющих оценить особенности полей зрения.

  1. Одиночные дефекты относятся к двусторонним потерям поля зрения, которые происходят в одном и том же поле зрения. Пациента просят держать оба глаза открытыми, врач делает то же самое. Затем доктор максимально вытягивает руку, шевелит кончиком пальца, а пациента просят указать на него в тот момент, когда тот заметит движение. Этот манёвр выполняется во всех четырёх квадрантах, в позициях 4, 8, 10 и 2 часа. Как врач, так и пациент (при условии, что оба имеют нормальные поля зрения) должны одновременно заметить покачивание пальца.
  2. Обе руки максимально вытянуты, правый палец указывает на 2 и 4 часа, а левый палец указывает на 10 и 8 часов — это позволяет врачу одновременно проверять поля зрения обоих глаз. Если пациент видит только одну сторону, возможно, у него присутствует сенсорная невнимательность, что может быть следствием цереброваскулярной катастрофы.
  3. В отличие от предыдущих тестов периферические поля зрения каждого глаза оцениваются индивидуально. Пациент закрывает один глаз и смотрит прямо в глаза исследователю. Экзаменатор закрывает противоположный глаз (то есть, если пациент закрывает свой левый глаз, экзаменатор закрывает правый и наоборот). Каждый квадрант оценивается отдельно с помощью покачивающегося пальца, расположенного в средней точке между пациентом и экзаменатором. Затем объект перемещается по диагонали от периферии к средней точке, пока пациент не сможет его видеть. Эта процедура повторяется и в других секторах и полях зрения пациента.
  4. Центральные поля зрения обычно оцениваются наряду с восприятием цвета. Для этой цели используется красная шляпная булавка. Пациент и врач закрывают глаза аналогично тесту периферических полей. Красная шляпная булавка удерживается в центре поля зрения для каждого квадранта.

Полезное видео

Зрительный нерв и диск зрительного нерва (ДЗН):

Заключение

Существуют различные патологические процессы, которые могут поражать зрительный нерв. Основные проблемы связаны с нарушениями кровообращения, внутриглазным давлением или воспалением. Тем не менее зрительный нерв также восприимчив к аналогичному ряду патологий, поражающих мозг, включая опухоли, такие как глиомы и менингиомы.

Анатомические особенности диска зрительного нерва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Anatomic peculiarities of the optic nerve disc Kasyumova M.S.

Kasyumova M.S.
Optic nerve disc on it’s tissue architecture belongs to amyelinic nerve structures and is conditionally divided into 3 parts: surface lamina, prelaminar and laminar parts. Surface lamina is blood supplied from central retinal arteria. Prelaminar part – at the expence of capillars of peripapilar chorioidal network. Laminar and retrolaminar parts of the disc are blood supplied from branches of Cinn–Galer circle with branches of peripapilar chorioidal vessels and partly from branches of posterior short ciliar vessels. There is a big variability in the embranchment of posterior short ciliar vessels both in their quantity and in topography of entering the posterior pole of the eye. Blood outflow is carried out by central retinal vein and to the peripapilar chorioidal veins which carry the blood to the venae varticosae. Ultrastructure of disc vessels’ walls turned out to be similar to these of retinal and central nerve system capillars.

Сосудистая патология зрительного нерва (ЗН) и на сегодняшний день остается одной из наименее изученных проблем офтальмологии в связи со сложностью его структурно–функционального строения [1].
Клинико–морфологические, электрофизиологические исследования значительно расширили наши представления об анатомии диска зрительного нерва (ДЗН), но благодаря современным неинвазивным диагностическим технологиям стали возможными изучение более тонких структур и прижизненная оценка изменений в них на более высоком уровне [8,9]. Однако в связи с этим стали появляться новые данные, не согласующиеся с прежними представлениями. В этой статье предпринята попытка создания целостной картины строения ДЗН с учетом современных изысканий.
Диском зрительного нерва называют интраокулярную часть зрительного нерва, который образуется аксонами оптикоганглионарных невроцитов [2,3]. Поскольку слой нервных волокон и вся сетчатка по мере приближения к нему утолщаются, это место несколько выступает внутрь глаза в виде сосочка [7]. Общее количество аксонов ганглиозных клеток в ЗН от 564 776 до 1 200 000 [10], но с возрастом оно уменьшается. Топография их отличается строгой закономерностью. От макулярной области сетчатки в средне–височную часть ДЗН идет короткий, но плотный пучок аксонов, который оттесняет дуговые волокна, исходящие от верхне– и нижневисочных квадрантов сетчатки, в соответствующие его сегменты [7]. При этом в самом центре папилло–макулярного пучка два аксона несут информацию от одной колбочки, расположенной в фовеольной зоне 2°. В периферических участках ЗН каждый аксон несет информацию от значительно большего количества фоторецепторов. На периферии сетчатки соотношение фоторецепторов и ганглиозных клеток составляет 1000:1 [7,10]. Радиальные волокна, отходящие от верхне–и нижненосовых квадрантов сетчатки, занимают в ДЗН сегменты той же пространственной ориентации. Затем собранные в нем волокна делают дугообразный загиб (на 90°) и в виде обособленных пучков формируют начальную часть ЗН.
По данным ряда авторов [1,2,3,5,6,7,11], ДЗН имеет длину около 1 мм, диаметр 1,75–2,0 мм, площадь – 2–3 мм. Он локализуется медиальнее заднего полюса глаза на 2,5–4 мм и на 0,5–1 мм книзу от него [2,7], или на 15° кнутри и на 3° кверху от заднего полюса глаза [3,5]. Соответственно проекции ДЗН в пространство, в височной половине поля зрения каждого глаза имеется слепое пятно (физиологическая скотома).
Более точную характеристику биометрических показателей ДЗН получили при использовании трехмерной оптической томографии и ультразвукового сканирования [9]. При УЗ–сканировании ширина продольного УЗ–сечения внутриглазной части ДЗН составляет 1,85±0,05 мм; ширина ретробульбарной части ЗН в 5 мм от ДЗН – 3,45±0,15 мм; на расстоянии в 20 мм – 5,0±0,25 мм. По данным трехмерной оптической томографии горизонтальный диаметр ДЗН – 1,826±0,03 мм; вертикальный диаметр – 1,772±0,04 мм; площадь ДЗН – 2,522±0,06 мм2; площадь экскавации – 0,727±0,05 мм2; площадь ободочной рамки – 1,801±0,03 мм2; глубина экскавации – 0,531±0,05 мм; высота – 0,662±0,08 мм; объем экскавации – 0,622±0,06 мм3.
Область ДЗН условно делится на 4 зоны: 1 – непосредственно диск (диаметр – 1,5 мм); 2 – юкстапапиллярная (диаметр около 1,7 мм); 3 – парапапиллярная (диаметр – 2,1 мм); 4 – перипапиллярная (диаметр – 3,1 мм) [5].
Внешний вид ДЗН и размер его физиологической экскавации зависят от размера склерального канала и угла, под которым этот канал расположен по отношению к глазу. Четкость границ ДЗН определяется углом входа ЗН в склеру. Если ЗН входит в склеру под острым углом, то пигментный эпителий сетчатки оканчивается впереди края канала, образуя полукольцо хориоидеи и склеры. Если угол превышает 90°, то один край диска кажется крутым, а противоположный – пологим. Если сосудистая оболочка отстоит от края ЗН, он окружен склеральным полукольцом. Иногда край диска имеет черную окантовку из–за скопления меланина [3].
По данным некоторых авторов [2,6,7,11], по тканевой структуре ДЗН относится к так называемым безмякотным нервным волокнам. В нем отсутствуют олигодендроглия и микроглия. Зато ДЗН богато снабжен сосудами и опорными элементами. Нейроглия ДЗН состоит из астроцитов, обладающих длинными отростками, которые окружают все пучки нервных волокон и, проникая в них, сопровождают каждое волоконце. Они принимают также участие в формировании решетчатой опорной структуры ДЗН и отделяют его от соседних тканей. Граница между безмякотной и мякотной частями ЗН совпадает с наружной поверхностью решетчатой пластинки, т.е. находится еще внутри глаза [4,5].
Части ДЗН
Разные авторы [1,2,4,6,7,11] по–разному называют части безмякотного отдела ЗН, но, в сущности, они соответствуют друг другу и отражают особенности ангиоархитектоники зрительного нерва. ДЗН делится на 3 части, и сюда же можно отнести и 4–ую часть зрительного нерва, находящуюся непосредственно за решетчатой пластинкой.
1. Поверхностная пластинка ДЗН (его ретинальная часть), представляющая из себя слой поверхностных нервных волокон в виде кольца. Височная половина ниже носовой, поскольку в ней тоньше слой нервных волокон. Височные волокна образуют в середине ДЗН углубление либо в виде воронки (именуется сосудистой), либо в форме котла (физиологическая экскавация). Здесь проходят сосуды сетчатки, которые покрыты тонким чехлом из глии, образующие на дне физиологической экскавации соединительнотканный тяж. От стекловидного тела поверхностная часть ДЗН отделена несплошной глиальной мембраной [7,11].
2. Хориоидальная или преламинарная часть ДЗН. Она находится на уровне собственно сосудистой оболочки и состоит из упомянутых выше пучков нервных волокон, покрытых астроглиальной тканью с поперечными ответвлениями. Они образуют решетчатую структуру. Базальная пластинка хориоидеи имеет в этом месте округлой формы отверстие, которое каналом соединено с решетчатой пластинкой склеры. Длина этого хориосклерального канала 0,5 мм, диаметр внутреннего отверстия около 1,5 мм, наружного – несколько больше. Этот слой ДЗН снабжен густой сетью капилляров. А.П. Нестеров приводит несколько типов хориосклерального канала ДЗН: расширяющийся или суживающийся кзади; расширяющийся или суживающийся в средней части; цилиндрический и косой. Эти особенности могут объяснить некоторые вопросы патогенеза развития сосудистых нарушений в ДЗН [6,7].
3. Склеральная или ламинарная часть ДЗН. Она представлена волокнами, заключенными в канальцы решетчатой пластинки. Решетчатая пластинка делится на переднюю (хориоидальную) и заднюю (склеральную) части. В решетчатой пластинке имеется сеть соединительнотканных (коллагеновых) перекладин – трабекул, образующих при пересечении септы полигональной формы, через которые проходят пучки нервных волокон. Общее число пучков достигает 400. Средняя толщина трабекул в склеральной части решетчатой пластинки около 17 мкм. В каждой трабекуле заключен капилляр диаметром 5–10 мкм. Источником происхождения этих капилляров в хориоидальной части трабекул являются терминальные артериолы, отходящие от перипапиллярной хориоидеи или от круга Цинна–Галлера. Трабекулы задней части решетчатой пластинки содержат капилляры, происходящие из круга Цинна–Галлера. Центральная артерия сетчатки в кровоснабжении решетчатой пластинки не участвует [4,11,12].
4. Постламинарная часть ЗН (ретроламинарная) представляет собой часть ЗН примыкающую к решетчатой пластинке. Она в 2 раза толще ДЗН и диаметр ее составляет 3–4 мм [1,12].
Кровоснабжение ДЗН
Кровоснабжение ДЗН описано в работах многих авторов [1,2,4,6,7,9,11,12] и обобщенно может быть представлено следующим образом. Поверхностный слой нервных волокон ДЗН получает питание частично из центральной артерии сетчатки (ЦАС) или, точнее, из ветвей артериол сетчатки, проходящих в перипапиллярной области. Темпоральный сектор этого слоя снабжается веточками из хориоидальных сосудов.
Преламинарная часть снабжается кровью из капилляров перипапиллярных хориоидальных сосудов. Хотя эти сосуды не относятся к сосудам концевого типа, анастомозы между ними недостаточные и кровоснабжение носит сегментарный характер. Капилляры проходят в указанных выше глиальных перегородках, содержащих астроциты и окружающих пучки нервных волокон. Наиболее значительно кровоснабжается зона папилломакулярного пучка. Считается, что здесь принимают участие также веточки задних циллиарных артерий, идущих от решетчатой пластинки [4,11,12].
Ламинарная часть ДЗН получает питание из терминальных артериол перипапиллярной хориоидеи или от круга Цинна–Галлера. Необходимо отметить отсутствие достаточной информации в литературе об анатомо–функциональных особенностях этой сосудистой сети. При невыраженности или отсутствии данного круга питание задней части решетчатой пластинки происходит из системы задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА).
Ретроламинарная часть ДЗН получает кровь в основном из ветвей сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки. Это сплетение образовано возвратными артериальными ветвями перипапиллярной хориоидеи, артериолами круга Цинна–Галлера и ветвями ЗКЦА. Необходимо отметить, что возвратные ветви начинаются внутри глазного яблока и, следовательно, подвержены действию внутриглазного давления.
Таким образом, основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких циллиарных артерий. ЗКЦА при различных вариантах ветвления в количестве от 3 до 8 подходят к глазному яблоку вокруг ДЗН (иногда почти вплотную). Некоторые авторы [11], основываясь на результатах многолетних исследований, утверждают, что задние циллиарные артерии могут отходить от глазничной артерии в количестве от 1 до 5, а затем, ветвясь, давать до 20 веточек задних коротких циллиарных артерий. Эти артерии можно разделить на 2 группы: параоптическую и дистальную. Первая входит у ДЗН, вторая – между задними длинными циллиарными и параоптическими артериями. Имеются сведения о наличии анастомозов между циллиарными артериями и ЦАС. Если в дальнейшем подтвердится наличие этих анастомозов, то это существенно повлияет на картину патогенеза ишемических нейропатий. При этом можно будет исследовать существование порочного круга или «системы обкрадывания», возникающей при острой гипотензии. Совместное отхождение циллиарных артерий и ЦАС обеспечивает равные условия гемодинамики в исходном пункте. В циллиарных артериях скорость кровотока и диастолическая его часть выше, чем в ретинальных артериях, что говорит о более низком сопротивлении сосудистого ложа, чем ретинального. В зависимости от входа этих артерий разделяют верхнюю, среднюю и нижнюю группы параоптических ЗКЦА. Однако необходимо оценивать кровообращение в головке зрительного нерва с учетом высокой индивидуальной вариабельности, так как имеется значительная вариабельность в ветвлении ЗКЦА как по их количеству, так и по топографии вхождения в задний полюс глаза [8,9,11]. Но это не дает объяснения феномену двустороннего поражения при передних ишемических нейропатиях.
Весь отток крови из переднего отдела зрительного нерва осуществляется главным образом через центральную вену сетчатки. Из преламинарной части отток частично происходит в перипапиллярные хориоидальные вены, несущие кровь в вортикозные вены. Этот путь венозного оттока может иметь некоторое значение в случаях окклюзии центральной вены сетчатки позади решетчатой пластинки [4]. Еще одним путем оттока, но не крови, а ликвора является глазнично–лицевой ликворолимфатический путь из межвлагалищного пространства зрительного нерва в подчелюстные лимфатические узлы [2].
Применение ФАГД позволило выделить два сосудистых сплетения в диске зрительного нерва – поверхностное и глубокое. Поверхностное – образовано ретинальными сосудами, отходящими от ЦАС. Глубокое – снабжает кровью ДЗН и образовано капиллярами, происходящими из хориоидальных сосудов системы ЗКЦА [4]. Капиллярная сеть на периферии ДЗН более скудная. В сосудах зрительного нерва отмечается ауторегуляция кровотока [1]. По данным некоторых авторов [4], поверхностное сплетение ДЗН не участвует в его кровоснабжении. Однако известно множество случаев одновременного побледнения ДЗН при окклюзии центральной артерии сетчатки и, наоборот, при тотальной передней ишемической нейропатии – появления симптома «вишневой косточки» в макулярной области.
В ретробульбарной части зрительного нерва выявляются все звенья микроциркуляторного русла: артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы. Обращает на себя внимание извитость артериол, преобладание венозного компонента и наличие множества венуло–венулярных анастомозов. Встречаются также артерио–венулярные шунты. Капилляры образуют преимущественно сетевые конструкции [1].
Ультраструктура стенок капилляров ДЗН оказалась сходной с капиллярами сетчатки и центральной нервной системы [1,4,6]. В отличие от хориокапилляров они непроницаемы и имеют одиночный слой эндотелиальных клеток без фенестров [4]. Между слоями основной мембраны в прекапиллярных, капиллярных и посткапиллярных сосудах распределены интрамуральные перициты. Эти клетки имеют темное ядро и цитоплазматические отростки. Возможно, они происходят из зародышевой сосудистой мезенхимы и являются продолжением мышечных клеток артериол. Существует мнение, что они ингибируют неоваскулогенез и имеют свойства гладкомышечных клеток, способных к сокращению [5]. По–видимому, при нарушении иннервации сосудов происходит их распад, что вызывает дегенеративные процессы в стенке сосудов, их запустевание и облитерацию. Однако вопросы о роли перицитов и строения стенки сосудов ДЗН требуют дальнейшего разрешения.
Заключение
Нам кажется, что для изучения патогенеза любого процесса в ДЗН необходимо учитывать следующие его анатомические особенности:
1. Особое строение решетчатой пластинки.
2. Индивидуальные особенности прохождения ЦАС через ДЗН и наличие анастомозов ее.
3. Распределение задних коротких циллиарных артерий, их количество и анастомозы по отношению к межневральным септам.
4. Особенности строения круга Галлера–Цинна
5. Изменения стенок сосудов, наличие восходящего облитерирующего процесса или изменение качественного состава крови и др.
Таким образом, анатомическое строение диска зрительного нерва, его кровоснабжение имеют очень сложную структуру и индивидуальную вариабельность. Несмотря на большое количество трудов в этой области, до сих пор остаются нерешенными некоторые вопросы морфологии, физиологии и гистологии зрительного нерва с точки зрения развития в нем сосудистых нарушений.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector