3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Алгоритм 20 острый тромбоз артерий и глубоких вен

Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен»

Тромбоз – окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Эмболия – окклюзия сосуда принесенным током крови эмболом (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже – воздух или жир).

Тромбоз и эмболия приводят к тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, т.к. в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.

Клиническая картина зависит от локализации закупорки и состояния коллатерального русла. Классическая картина острой некомпенсированной ишемии конечности – боль и парестезии, побледнение и похолодание, исчезновение пульсации ниже окклюзии. Необратимая ишемия сопровождается контрактурой, потерей болевой и тактильной чувствительности, а в последующем гангреной конечности.

Острая тромбоэмбологенная ишемия конечностей – хирургическое заболевание, приводящее, как правило, к инвалидизации, а при возникновении осложнений к летальности.

Тромбоз артерий нижних конечностей

Тромбоз артерий нижних конечностей – заболевание, для которого характерна закупорка сосудов ног сгустками крови, приводящая к нарушению кровотока. Симптомы и осложнения этого состояния связаны с кислородным голоданием тканей нижних конечностей. Степень тяжести зависит от возможности поступления крови по обходному пути, поэтому самые серьезные последствия наблюдаются при закупорке бедренной артерии. Наиболее типична локализация тромбоза – место бифуркации (разветвления).

Причины

Основной причиной тромбоза артерий нижних конечностей является атеросклероз – просвет сосуда перекрывается отложениями липидов, на стенках сосуда. Травмирование ноги и осложнения после операции также могут спровоцировать развитие болезни.

  • болезни сердца: эндокардит, гипертоническая болезнь;
  • патология сосудов: эндартериит, васкулит;
  • ревматизм;
  • инфекционные заболевания;
  • эндокринная патология, в том числе сахарный диабет;
  • проведение инвазивных диагностических или лечебных процедур;
  • патология крови;
  • лишний вес;
  • пожилой возраст;
  • принадлежность к женскому полу;
  • нерациональное питание;
  • малоактивный образ жизни.

В случае если у человека, страдающего заболеваниями сердечно-сосудистой системы, появляются резкие боли в ногах, необходимо сразу обратиться за медицинской помощью, это может быть первым признаком закупорки артерии. Промедление приводит к развитию гангрены.

Симптомы

Тромбоз артерий нижних конечностей обычно развивается очень быстро. Заболеванию часто предшествует учащение сердцебиения, аритмия, у больного выступает холодный пот, возможна потеря сознания.

Основные симптомы тромбоза бедренной артерии:

  • резкая боль сильной интенсивности;
  • нога становится холодной, что явно отслеживается в сравнении со здоровой ногой;
  • нарушение подвижности;
  • парестезии – онемении и чувство «мурашек»;
  • бледность, переходящая в синюшность – признаки гангрены;
  • отсутствие пульса в пораженной ноге ниже места тромбоза;
  • отсутствие чувствительности;
  • отечность.

Степени болезни

Симптомы поражения конечности появляются не сразу, они нарастают по мере прогрессирования болезни. Клиническая картина зависит от степени нарушения кровотока в тканях. Если пациент не получает квалифицированной помощи, то тромбоз артерий нижних конечностей проходит все стадии.

  • нулевая степень – отсутствие симптоматики в состоянии покоя, возможно появлении болей при занятиях спортом, физических нагрузках;
  • IА — похолодание, онемение;
  • IБ – присоединяется боль;
  • IIА – онемение усиливается, присоединяется нарушение двигательной функции;
  • IIБ – нога полностью утрачивает чувствительность;
  • IIIА – присоединяется отек, начинается некроз;
  • IIIБ – частичная контрактура мышц;
  • IIIВ – полная контрактура – все мышцы пораженной конечности становятся твердыми неподвижными;
  • IV – гангрена.

Диагностика

Для установления диагноза врач уточняет наличие и характер жалоб пациента, собирает анамнез и проводит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Во время осмотра устанавливается степень и локализацию побледнения кожного покрова, наличие или отсутствие похолодания конечности. Определяется чувствительность пораженной ноги, выявляются уплотнения – в месте образования тромба обнаруживается утолщение.

  • Контрастная артериография позволяет обнаружить тромбы и определить их размер.
  • Ультразвуковая допплерография позволяет оценить состояния кровотока.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томографии выявляют нарушения кровообращения и обнаруживают скрытые тромбы.
  • Лабораторные исследования крови определяют нарушение липидного обмена, повышение холестерина.

Эти методы позволяют с высокой точностью диагностировать тромботическое поражение артерий нижних конечностях, однако они используются, только если позволяет время. При эмболии решение о хирургическом вмешательстве принимается на основе объективных данных.

Лечение

Лечение тромбоза артерий нижних конечностей проводится в стационарных условиях в виду необходимости быстрого оказания медицинской помощи и высокого риска развития некроза тканей. Консервативная терапия возможна в начальной стадии болезни (степень ишемии IБ и ниже), а также в случае наличии противопоказаний к операции. Артериальный тромбоз преимущественно лечится хирургически.

Противопоказания к операции:

  • возраст старше 80 лет;
  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • при начавшейся гангрене (сначала проводится частичная ампутация).

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение при начальной степени ишемии включает в себя применение следующих групп препаратов:

  • антикоагулянтые средства (Гепарин, Варфарин);
  • спазмолитики (Но-шпа);
  • тромболитики (Стрептокиназа, Урокиназа);
  • дезагреганты (Аспирин, Курантил);
  • средства для улучшения трофики тканей (Реополиглюкин).

Хирургическое лечение

Для проведения операции с использованием малоинвазивного доступа или близкого расположения тромба к поверхности кожи используется местная анестезия. В остальных случаях необходимо проведение эпидуральной анестезии или общего наркоза. После восстановления сосудистой проходимости может резко снизиться артериальное давление, поэтому обязательно присутствие анестезиолога-реаниматолога.

Выбор методики хирургического лечения зависит от тяжести и запущенности процесса. Существует 4 тактики лечения:

  • при нулевой степени ишемии хирургическое вмешательство (тромбоэктомия) может быть отложено на срок до 7 дней, в том время пациент должен находиться под наблюдением специалистов и проходить обследование;
  • при ишемии степени IА и IБ возможно задержка не более, чем на 2 часа;
  • ишемия IIА и IIБ требует промедления не более, чем на 1 час, при такой степени ишемических нарушения обязательно проведение флеботомии – операции по восстановлению кровотока и проведении кровопусканий, это позволяет вывести из организма продуктов ишемического распада;
  • при степени ишемии IIIА и IIIБ показана срочная тромбоэктомия.

При наличии необратимых изменений в тканях показана ампутация.

Неотложная помощь при остром тромбозе артерий

При подозрении на острое нарушение кровотока в артериях нижней конечности важно как можно быстрее оказать помощь пациенту:

  • вызвать скорую помощь;
  • положить больного на ровную поверхность;
  • зафиксировать ногу в неподвижном положении;
  • обложить пораженную ногу холодом;
  • дать больному Аспирин и Но-шпу.
Читать еще:  Болячки на ногах при варикозе

Послеоперационный период и прогноз

После операции пациент находится под наблюдением врача. Возможно возникновение осложнения – постишемического синдрома, характеризующегося сильным отеком, снижением артериального давления, дыхательной и сердечной недостаточностью. Такое состояние требует немедленного оказания медицинской помощи. Также может открыться кровотечение из операционной раны и повторная эмболия.

Острая закупорка артерий опасна и часто становится причиной тяжелых осложнений, а в некоторых случаях могут привести к летальному исходу. Не всегда консервативными и хирургическими методами лечения можно добиться удаления тромба, в таких случаях приходится ампутировать конечность. Однако раннее начало лечения с применением спазмолитических, тромботических и антикоагулянтных препаратов, а также проведение хирургической тромбоэктомии во многих случаях позволяет восстановить кровоток в пораженной ноге.

Профилактика

Профилактика артериального тромбоза нижних конечностей в первую очередь заключается в лечении сопутствующей патологии и ведении правильного образа жизни. Основная причина этого состояния – атеросклероз – развивается наиболее часто у людей, чрезмерно употребляющих жирную пищу. Поэтому важным элементом предупреждения болезни является соблюдение диеты.

Питание должно быть сбалансированным, полезным. Если у человека есть лишний вес, следует постепенно от него избавляться, пересмотр рациона способствует этому. Продукты питания следует выбирать нежирные, среди технологий приготовления предпочтение следует отдать варке, тушению, обработке паром.

Важно обеспечить посильную физическую нагрузку: прогулки пешком, ежедневная зарядка. У людей, ведущих малоактивный образ жизни, занятых на сидячей работе, пренебрегающих физической нагрузкой, риск тромбоза в разы выше. Следует отказаться от курения, алкогольных напитков. Воды наоборот должно поступать достаточное количество. При ее дефиците кровь становится гуще, это является провоцирующим фактором тромбоза артерий.

Пациентам, перенесшим тромбоз, следует особое внимание уделить своему здоровью. Для них, кроме правильного питания и лечебной физкультуры, важно периодически посещать врача. После удаления тромба высок риск рецидива болезни, поэтому важно устранить причину — заболевание, которое провоцирует закупорку артерий. Пациентам пожилого возраста рекомендуется для профилактики принимать антикоагулянтные препараты.

Видео: артериальный тромбоз нижних конечностей

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА

● Флеботром-боз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены

● Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда. Поэтому ТЭЛА при тромбофлебите происходит реже, чем при флеботромбозе. Частота. В развитых странах -1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Этиология

● Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом

● Приём пероральных контрацептивов

● Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы)

● Красный тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда

● Важнейшая особенность тромбообразования — про-грессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда

● Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей

● В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА

● Через 5-6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

● Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографи-ей) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

● Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

● Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

● Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 «С и выше.

● Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен

Читать еще:  Варикоз в паху

● Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра

● Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы

● Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений

● На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

● При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Специальные исследования

● Флебография (дистальная восходящая) — наиболее точный диагностический метод выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен

● Допплеровское УЗИ подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80-90%. Признаки тромбоза

● Отсутствие изменений тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на непроходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем

● Отсутствие увеличения кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени указывает на непроходимость глубоких вен между голенью и бедром

● Замедление скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах

● Различия между ультразвуковыми находками на поражённой и здоровой конечности

● Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объёма кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%

● Сканирование с использованием 1251-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Дифференциальный диагноз

● Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера]

● Лимфатический отёк (лимфедема)

● Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами

● Растяжение или разрыв мышц.

Лечение:

Режим:

● Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара

● Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.

● Постельный режим в течение 1-5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания

● Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3-6 мес, последующие эпизоды — не менее года

● Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови.

Если через 3 ч после введения 5 000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3-4 р, а через 4 ч — в 2-3 р, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2 500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75х109/л введение гепарина следует прекратить

● При лечении фенилином необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное — 25-30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата

● Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно-кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки. Консервативная терапия

● Поясничная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому

● Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите — антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов — см. Тромбоз воротной вены.

Хирургическое лечение — при флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра на уровне ниже почечных вен.

Осложнения

● Белая болевая флегмазия возникает вследствие спазма артерий, располагающихся рядом с тромбиро-ванной веной. Клиническая картина: выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток)

● Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегма-зии: почти весь отток крови от конечности перекрыт в результате окклюзии бедренной и подвздошных вен. Клиническая картина: цианоз конечности с обширным отёком и сильной болью при пальпации, отсутствие пульса. Чаще поражается левая нога. В последующем возникает гангрена. Может возникнуть шок, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности

● Гнойное расплавление тромба — при остром тромбофлебите с формированием абсцесса, а иногда флегмоны или септикопиемии. При гнойном тромбофлебите характерна флюктуация в области размягчения

● ТЭЛА, характеризующаяся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов лёгкого. Течение и прогноз

Читать еще:  Варикоз операция показания

● Около 20% нелеченых проксимальных (т.е. выше голени) глубоких флеботромбозов прогрессирует в ТЭЛА, в 10-20% случаев летальную. При агрессивной антикоагулянтной терапии смертность снижается в 5-10 раз

● Глубокие флеботромбозы вен голени никогда не приводят к клинически значимым

тромбоэмболическим осложнениям и поэтому не требуют антикоагу-лянтной терапии. Однако тромбы из глубоких вен голени могут проникать в проксимальную венозную систему, поэтому при опасности такого проникновения пациентам назначают импедансную плетизмографию или дуплексное УЗИ каждые 3-5 дней в течение 10 дней, а при проникновении — антикоагулянтную терапию. Профилактика

● Ранние движения после операции

● Использование эластических чулков, сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах

● Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увеличивает скорость кровотока в нижних конечностях и помогает предотвратить стаз крови

● Веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам

● Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции (по 2 500-5 000 ЕД n/k каждые 6-12 ч), эффективно предупреждает тромбоз глубоких вен.

Синонимы

● Глубокий венозный тромбофлебит

● Острый тромбоз глубоких вен

● Флебит глубоких вен

● Тромбофлебит глубоких вен

● Острая венозная недостаточность нижних конечностей См. также Лимфедема, Окклюзии артерий острые, Расширение вен варикозное, Синдром постфлебитический, Тромбоэмболия лёгочной артерии. Тромбофлебит поверхностный, Цемюлит(и) МКБ. 180 Флебит и тромбофлебит

Алгоритм 18 «Тромбоэмболия легочной артерии»

— внезапная «тихая» одышка;

— цианоз кожных покровов;

— может быть боль в грудной

— беременность и роды.

судороги, потеря сознания.

1) Установка катетера в периферическую и

(или) центральную вену.

2) ЭКГ мониторинг. Критерии:

— возможно появление только блокады

правой ножки пучка Гиса;

— патологический зубец Q в III и S

— поворот ЭОС вправо: глубокий S в I,

V 1 -V 6 или по типу S I – S II – S III.

характера, кашель с

хрипы, шум трения

прогрессирующем падении САД и быстром

250 000 ЕД стрептокиназы на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 минут под контролем АД (параллельно проводить коррекцию гемодинамики допамином)

Доставка в стационар по профилю основного заболевания

(в ОИТАР, минуя приемное отделение)

1) оксигенотерапия, при необходимости ВИВЛ 50-100% O 2 ;

2) обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% — 1 мл, фентанил 0,005% — 1 мл) в/в;

3) при бронхоспазме – раствор аминофиллина 2,4% – 10 мл в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в (допустимо);

4) гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания

Алгоритм 19 «Расслаивающая аневризма аорты»

— резкая боль за грудиной в области спины,

— боль может быть в животе и поясничной

области при расслаивании брюшного отдела;

— может быть потеря сознания;

— кожные покровы бледные;

— АД может быть чаще повышенное, затем

— может быть разница давления на руках и ногах;

— пульсация на ногах чаще отсутствует.

Установить катетер в периферическую и (или)

центральную вену (при необходимости).

— сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг, повторно через 7-10 минут под контролем АД;

— при выраженном болевом синдроме в/в дробно ввести 1мл 1% раствора морфина в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

— при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией – нейролептаналгезия: 1-2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

— оксигенотерапия при гипоксемии (SO 2 менее 90%).

Противопоказано введение антикоагулянтов!

Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания

Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен»

Острая боль в конечности.

Бледность и мраморный оттенок кожных покровов.

Исчезновение чувствительности на конечности.

Понижение местной кожной температуры.

Исчезновение пульсации периферических артерий.

Провести обследование пациента

При присоединении клинических признаков гиповолемического шока:

— холодная, бледная, влажная кожа;

— САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7;

Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»

Острая боль в конечности.

Отёчность мягких тканей и повышение местной кожной температуры. Повышение общей температуры. Багрово-синюшная окраска конечности. Усиление поверхностного венозного рисунка.

Пульсация периферических артерий ослабевает.

Тромбоз глубоких вен

Венозный доступ (не на пораженной конечности), ввести:

— 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в;

— в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина;

— п/к 5000-10000 ЕД гепарина;

— в/в 400 мл раствора декстрана/натрия хлорида или 5% раст-вора гидроксиэтилкрахмала или 0,9% раствора натрия хлорида. Иммобилизация конечности, положение лежа.

Ввести: 1мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в;

— в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина;

— п/к 5000-10000 ЕД гепарина;

Наложить на конечность тугую повязку. Иммобилизация, возвышенное положение конечности.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector